Abordările terapeutice inovatoare le-au dat noi speranțe
pacienților cu cancer în ultimii 30 de ani.
Cu toate acestea, trebuie să analizăm în continuare modul în care definim și evaluăm impactul și eficacitatea tratamentelor oncologice asupra pacienților care trăiesc cu această boală. În prezent, abordările sunt mult mai cuprinzătoare și au în vedere nu doar prelungirea vieții pacienților, ci și menținerea calității vieții acestora. Impactul pozitiv al noilor terapii confirmă necesitatea de a accelera dezvoltarea de medicamente, reprezentând însă în același timp o provocare atunci când se utilizează criterii de evaluare clasice (cum ar fi supraviețuirea). Această provocare i-a încurajat pe cercetători să găsească modalități alternative de măsurare a beneficiilor unui medicament.
Pentru bolile grave și cele care pun viața în pericol, așa cum este cancerul, utilizarea atât a evaluărilor privind supraviețuirea precum si a alțor indicatori de măsurare a eficacității care evaluează datele timpurii și promițătoare ar putea accelera dezvoltarea și aprobarea de noi medicamente. Uneori, autoritățile medicale consideră acești indicatori de măsurare drept „surogate” pentru criteriile clasice de evaluare a supraviețuirii. Odată cu înțelegerea tot mai aprofundată a cancerului, a crescut și importanța evaluării mai multor indicatori de măsurare, ceea ce ne ajută să avem o imagine mai extinsă a bolii.
Acești indicatori sunt cunoscuți și sub denumirea de „criterii de evaluare”, dar știți ce înseamnă fiecare dintre aceștia?
Criteriile clasice de evaluare a supraviețuirii
Din punct de vedere istoric, eficacitatea tratamentelor oncologice în studiile clinice a fost măsurată prin prisma ratei de supraviețuire globală (OS - overall survival) și a supraviețuirii fără progresia bolii (PFS - progression-free survival). Deși acestea reprezintă în continuare criterii pertinente de măsurare a efectului terapeutic în cadrul studiilor clinice de amploare aflate în ultimele faze de investigare, se utilizează adițional si alte criterii de explorare pentru a oferi o imagine completă a abordării terapeutice, cu scopul de a evalua raportul beneficii/riscuri și de a le oferi medicamentele pacienților mai rapid.
Rata
<
de supraviețuire globală
Rata de supraviețuire globală (OS) măsoară durata de viață a unui pacient, de obicei de la începutul tratamentului în cadrul unui studiu clinic în care se compară două sau mai multe tratamente.1
Acest criteriu este „standardul de aur”, deoarece cu cât este mai lungă perioada de supraviețuire globală, cu atât persoana respectivă poate petrece mai mult timp alături de familie și prieteni și cu atât mai mare este probabilitatea să ajungă să asiste la evenimentele importante ale vieții.
Supraviețuirea
fără progresia bolii
Supraviețuirea fără progresia bolii (PFS) măsoară intervalul de timp pe care îl trăiește o persoană fără ca boala să se agraveze dincolo de o anumită limită. Putem evalua PFS în termeni de progresie a tumorii, apariția de noi leziuni și/sau deces (din orice cauză).2
Pentru o persoană cu cancer, o creștere a PFS poate însemna manifestarea cu întârziere a simptomelor, reducerea anxietății și incertitudinii asociate cu progresia bolii și îmbunătățirea calității vieții.2
Supraviețuirea
fără semne de boală/recidive
Supraviețuirea fără semne de boală/recidive (DFS - disease-free survival; RFS - relapse-free survival) reprezintă intervalul de timp pe care îl trăiește o persoană fără semne/simptome de boală sau recurență a cancerului, după încheierea tratamentului inițial în stadiile incipiente ale bolii.3
Aceasta poate oferi o estimare a ratelor de vindecare - scopul tratamentului în stadiile incipiente ale bolii - considerabil mai repid decât OS.
Criteriile timpurii de evaluare a eficacității
Mult timp s-a considerat că rata de răspuns și durata răspunsului sunt măsuri directe ale activității antitumorale a terapiei și avem tendința să le utilizăm ca și criterii de evaluare primare în studiile clinice care analizează tratamentele în stadiile incipiente ale bolii și/sau de amploare mai redusă sau ca și criterii secundare în studiile clinice mai mari. Datele pozitive din aceste studii ar putea contribui la accelerarea procedurilor de aprobare a medicamentelor de către autoritățile de reglementare. Fiecare persoană poate răspunde diferit la un tratament, însă aceste criterii de evaluare pot indica de exemplu dacă o anumită terapie prelungește viața pacientului cu câteva luni sau cu câțiva ani alături de familie și de cei dragi.
Rata de răspuns
RR reprezintă procentul pacienților la care tumora este redusă ca urmare a administrării tratamentului dincolo de o anumită limită. Ca și în cazul PFS, aceasta poate însemna că persoana cu cancer are mai puține simptome asociate cu progresia bolii.4
Răspunsul complet (CR)
Un răspuns complet (CR - complete response) înseamnă că tumora a dispărut complet la o persoană în urma tratamentului. La testele de imagistică sau analize nu mai sunt vizibile semne de cancer.5
Durata răspunsului
Durata răspunsului (DoR - duration of response) reprezintă intervalul de timp în care o tumoră continuă să răspundă la tratament după prima documentare a îmbunătățirii și până la re-agravarea bolii.4
Criteriile emergente de evaluare a eficacității
Tratamentele oncologice evoluează, ceea ce înseamnă că avem nevoie de criterii de evaluare noi sau adaptate pentru a măsura eficacitatea cu o mai mare acuratețe sau eficiență în anumite situații specifice, cum ar fi stadiile incipiente ale bolii sau noile modalități de tratament precum imunoterapia.
Aceste „criterii emergente” funcționează foarte bine alături de „criteriile clasice”.
Răspunsul
patologic complet
Răspunsul patologic complet (pCR - pathological complete response) este utilizat în studiile clinice care analizează tratamentele în stadiile incipiente ale bolii pentru a evalua eficacitatea unui tratament anterior intervenției chirurgicale („neoadjuvant”), aceasta fiind o evaluare mai rapidă decât PFS sau OS. Obținerea pCR înseamnă că în momentul intervenției chirurgicale nu mai sunt detectabile celule canceroase ceea ce, în multe cazuri, indică faptul că boala nu va recidiva.6
Criteriile de răspuns
imun (iRECIST)
Atunci când tumorile solide sunt tratate cu ajutorul imunoterapiei, observăm uneori tipare de răspuns neconvenționale, care nu pot fi evaluate cu succes folosind criteriile obișnuite utilizate pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Deși iRECIST (immune-related response criteria) nu este un criteriu de evaluare în sine, acesta reprezintă o adaptare pentru a ține cont de creșterea aparentă a dimensiunii tumorii ca urmare a pătrunderii celulelor imunitare în tumoră („pseudo-progresie”).7
Măsurarea siguranței tratamentului
Trebuie să stabilim un echilibru între eficacitatea tratamentului și impactul general al acestor medicamente asupra vieții de zi cu zi a pacienților. Profilul de siguranță și monitorizarea acestuia reprezintă componente critice ale dezvoltării medicamentelor.
Efectele secundare
ale tratamentului
Pentru ca o terapie să aibă succes, beneficiile sale trebuie să depășească efectele secundare. Monitorizarea efectelor secundare ale unui medicament și implicit a profilului său de siguranță reprezintă o componentă critică în dezvoltarea terapeutică.8
Rata de oprire
a tratamentului
Oprirea tratamentului este adesea cauzată de toxicitate, efectele secundare considerabile sau alegerea medicului de a opri o anumită terapie.9
Deși nu este o evaluare directă a eficienței medicamentului, o rată scăzută de oprire poate fi un indicator cheie al beneficiilor terapiei pentru calitatea vieții.
Măsurarea calității vieții pentru pacienți
Pe lângă datele colectate în studiile clinice cu privire la siguranță sau efectele secundare, sunt evaluate numeroase alte criterii pentru a analiza impactul global al unui tratament asupra unei persoane. Evaluarea calității vieții are în vedere impactul terapiei în termeni de siguranță și tolerabilitate în viața de zi cu zi precum și îmbunătățirea simptomelor.10
„Care vor fi efectele secundare? Voi fi obosit/ă tot timpul? Cum îmi va afecta această terapie viața de zi cu zi?” Aceste întrebări au devenit tot mai importante, iar îmbunătățirea simptomelor este considerată drept un beneficiu clinic direct și un criteriu adecvat pentru aprobarea medicamentelor.10 Aceste criterii sunt cunoscute ca rezultate raportate de pacient (PRO - patient-reported outcomes) și reprezintă percepția proprie a pacientului cu privire la propria stare de sănătate sau calitate a vieții în contextul unui studiu clinic.
Există mai multe categorii de date PRO:
Calitatea vieții asociată
cu starea de sănătate
Calitatea vieții asociată cu starea de sănătate (HRQol) reprezintă o corelare directă între calitatea vieții și sănătatea emoțională sau fizică a unei persoane - adesea pe baza propriei percepții a persoanei. Pentru pacienți, aceasta ar putea însemna că își pot desfășura sarcinile și activitățile obișnuite cu o stare mai bună fizică precum și o bunăstare mentală.11
Afectarea vieții cotidiene
ca urmare a tratamentului
Datele PRO referitoare la aceste aspecte sunt colectate cu ajutorul unor chestionare în care pacienții trebuie să răspundă cum le afectează simptomele viața de zi cu zi, activitatea generală, dispoziția, relațiile și în general bucuria de a trăi.10 De exemplu, faptul că o persoană nu este prea obosită să iasă la o scurtă plimbare în parc, să își ia copiii de la diversele activități zilnice sau să își desfășoare alte activități cotidiene poate avea un impact enorm.
Severitatea simptomelor
și a oboselii
În timp ce datele clinice analizează incidența și severitatea efectelor secundare, datele PRO analizează povara globală a efectelor secundare și modul în care aceste efecte secundare (precum greața, oboseala și durerea) pot afecta viața de zi cu zi a unei persoane. Cu cât sunt mai puțin frecvente și mai puțin împovărătoare aceste efecte, cu atât tratamentul va fi mai bine tolerat.
Surse:
1. Dicționarul NCI de termeni oncologici. [online] Disponibil la: http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/overall-survival[Accesat mai 2018]
2. SI. Gutman, M. Piper, M.D. Grant, et al. [online] Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK137763/ [Accesat mai 2018]
3. Dicționarul NCI de termeni oncologici. [online] Disponibil la: http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/relapse-free-survival
[Accesat mai 2018]
4. FDA. [online] Disponibil la: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/.../Guidances/ucm071590.pdf [Accesat mai 2018]
5. Dicționarul NCI de termeni oncologici. [online] Disponibil la: http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/complete-response
[Accesat mai 2018]
6. Dicționarul NCI de termeni oncologici. [online] Disponibil la:
http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/pathologic-complete-response [Accesat mai 2018]
7. L. Seymour et al. Lancet Oncology. 2017; 18(3):143-152
8. FDA. [online] Disponibil la: http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143558.htm [Accesat mai 2018]
9. As defined in the BEST (Biomarkers, EndpointS, and other Tools) Resource Glossary, developed by FDA-NIH Biomarker Working Group. Disponibil
la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK326791/ [Accesat mai 2018]
10. E. Nelson et al. BMJ. 2015;350:g7818
11. M. Karimi and J. Brazier. Pharmacoeconomics. 2016;34(7):645-649