Tipuri de operații în cancerul mamar

În tratamentul cancerului mamar (CM) există două noţiuni fundamentale: controlul locoregional şi controlul la distanţă al bolii. Controlul locoregional poate fi asigurat de tratamentul chirurgical şi de cel iradiant (radioterapie). Controlul la distanţă poate fi asigurat de tratamentele sistemice reprezentate de chimioterapie, hormonoterapie şi terapia biologică. Noţiunea de asigurare a controlului nu trebuie înţeleasă stricto sensu deoarece atât tratamentul locoregional cât mai ales cel la distanţă înregistrează eşecuri.

Stadiile TNM 0,I şi II (TNM = sistem de stadializare care ține cont de Tumoră,Nodul limfatic,Metastază) ale cancerului mamar se numesc şi stadii operabile, deoarece pot fi tratate de la început chirurgical. Stadiile TNM III şi IV se numesc şi inoperabile, deoarece de cele mai multe ori operaţia nu este posibilă tehnic şi nici indicată oncologic. În aceste stadii, tratamentul poate începe cu chimioterapie, hormonoterapie și/sau terapii biologice. Ulterior, dacă tehnic este posibil, se poate face o operaţie, pentru a îmbunătăţi controlul loco-regional (mai rar în stadiul IV).
Când vorbim de imposibilitate tehnică operatorie ne referim la cazurile în care tumora invadează peretele toracic şi/sau ganglionii metastatici sunt fixaţi la structurile de sub braț. Nu sunt puţine cazurile de stadiu III şi IV care rămân cu tratament exclusiv sistemic și iradiant, fără operație.

Tratamentul chirurgical poate fi de mai multe tipuri:
• Mastectomia radicală Halsted constă în excizia în bloc a sânului, a muşchilor pectorali, a întregului ţesut limfogrăsos de sub braț. Sacrificiul de piele este de obicei însemnat, închiderea primară a plăgii nefiind posibilă, necesitând o grefă de piele. Aceasta este o operaţie doar cu valoare istorică, ce poate duce la o mutilare inutilă şi are urmări negative importante, dintre care amintim doar "braţul gros", un limfedem (umflare) a membrului superior de partea operată.
• Mastectomiile radicale modificate (MRM) reprezintă astăzi operaţiile standard în chirurgia mamară cu intenție de radicalitate, ce îndepărtează sânul, dar nu sacrifică prea multă piele, închiderea primară a plăgii fiind întotdeauna posibilă și care păstrează muşchii pectorali. Din cele trei etaje ganglionare de sub braț se extirpă,de obicei,doar primele două.
• Mastectomia simplă reprezintă excizia exclusivă a sânului (fără ganglionii axilari) şi este folosită de regulă în cazurile de recidivă după tratamentul conservator al cancerului mamar sau ca operaţie paliativă de toaletă (de curăţire) în stadiile III şi IV cu leziune exulcerată. Se utilizează de asemenea ca operație profilactică bilaterală la femeile cu risc crescut de cancer mamar, de exemplu la cele cu genele BRCA 1 sau 2 modificate (prin mutații).
Mastectomia cu păstrarea pielii reprezintă îndepărtarea complexului areolă + mamelon împreună cu glanda mamară și ganglionii de sub braț și este urmată de o reconstrucție a sânului.
• Excizia sectorială mamară asociată cu scoaterea ganglionilor de sub braț (S+A) reprezintă un tratament conservator în cancerul mamar operabil, în asociere cu iradierea postoperatorie. Prin excizie sectorială se înţelege extirparea tumorii cu o zonă de siguranţă macroscopică în jur. Aceasta trebuie să fie de aproximativ 1 cm grosime. S+A urmăreşte păstrarea sânului. Evitând mutilarea (obligatorie în MRM), S+A are de obicei un efect cosmetic şi funcţional bun şi de multe ori influenţează favorabil psihicul pacientelor. Dacă în privinţa supravieţuirii, rezultatele MRM şi cele ale tratamentului conservator sunt considerate echivalente, recidivele locale sunt ceva mai frecvente după acesta din urmă (10% faţă de 3%). Pentru a putea face o S+A este nevoie de câteva condiţii, dintre care amintim: dorinţa expresă a bolnavei de a-şi păstra sânul, o tumoră care să nu depăşească 4-5 cm în diametru (ideal < 2 cm) şi care să nu fie localizată retroareolar, să nu existe invazia pielii, sânul să nu fie prea mic (efect cosmetic slab) sau prea mare (iradiere și urmărire post-terapeutică dificile) etc.Tratamentul conservator al cancerului mamar are rezultate cosmetice şi funcţionale superioare şi rezultate oncologice echivalente cu tratamentele cu intenție de radicalitate (mutilante). Este o terapie care câştigă astăzi tot mai mult teren.
Identificarea limfoganglionului santinelă (ILGS) reprezintă o abordare chirurgicală modernă în cancerul mamar. LGS reprezintă primul sau primii limfoganglioni de sub braț care primesc fluxul limfatic și împreună cu acesta, primele celule tumorale de la tumora mamară canceroasă. ILGS se face,în cazurile clinic N0, prin injectarea peritumorală (sau periareolara) a unui radiotrasor și,eventual, a unui colorant vital (albastru) după care se se extirpă de sub braț ganglionii (ganglionul) care sunt colorați în albastru, aceștia fiind și cei care emit maximal raze γ, evidențiate printr-un detector de uz intraoperator. Dacă LGS este pozitiv, de obicei se excizează primele două etaje ganglionare de sub braț. Dacă acesta este negativ se renunță la extirparea ganglionilor,evitîndu-se asfel complicațiile imediate și tardive ale acestei operații. ILGS dă rezultate corecte în 93% din cazuri.