Ce este biopsia de sân
Biopsia de sân sau biopsia mamară este un test prin care se prelevă o mică mostră de țesut sau, uneori, de fluid, dintr-o zonă identificată drept suspectă, din interiorul glandei mamare. Celulele prelevate sunt prelucrate prin metode specifice, după care sunt examinate la microscop și, daca este nevoie, testate în continuare prin metode avansate pentru a verifica şi confirma sau infirma prezența cancerului de sân. Examinarea anatomo-patologica descrisă în raportul anatomo-patologic (realizată de către medicul anatomo-patolog utilizând microscopul) este singura procedură de diagnostic, care poate determina cu siguranţă dacă zona suspectă este malignă (cancer) sau este benignă (nu este cancer). De aceea, trebuie să aveţi în vedere faptul că, simpla recomandare de a face o biopsie de sân nu înseamnă neapărat că aveţi cancer.
Există patru tipuri de biopsii:
- biopsia aspirativă cu ac fin
- biopsia mamară pe ac gros (biopsie tru-cut)
- biopsia asistată prin vacuum
- biopsia incizională (biopsia chirurgicala)
Biopsia aspirativă cu ac fin
Această metodă este aleasă mai rar, atunci când nodulul este probabil să fie un
nodul chistic umplut cu lichid sau este ușor accesibil. Uneori, această procedură
poate fi asistată ecografic pentru a ajuta medicul dumneavoastră să plaseze acul
la locul exact.
Biopsia mamară pe ac (cea mai utilizata)
Prin această procedură se extrage o bucată mică de ţesut cu ajutorul unui ac mai
gros, gol în interior. De obicei, este realizată sub anestezie locală. În timpul
procedurii, medicul poate insera un marcaj metalic sau de carbon în interiorul
tumorii, pentru a putea urmarii imagistic locul de biopsie si pentru ghidaj
chirurgical. În cazul în care o intervenție chirurgicală este necesară mai târziu,
marcatorul face mai ușoară pentru chirurg localizarea zonei anormale. Radiologul
sau chirurgul care efectuează biopsia mamară pe ac, poate utiliza echipamente de
imagistică de specialitate pentru a ghida acul la locul dorit.
Biopsia asistată de vacuum (este utilizată în cazuri atent selecționate, putând exciza aspirativ întreaga zonă suspectă) Este tot o biopsie mamară pe ac (mai gros decât la biopsia tru-cut) dar în timpul căreia pacientul este poziționat culcat pe burtă, pe o masă specială, care are o deschidere pentru piept, pieptul fiind comprimat, similar ca procedură din acest punct de vedere, cu o mamografie.
Biopsia chrirugicală (biopsia deschisă realizată de către medicul chirurg)
Acest tip de biopsie se realizează numai în cazul în care, tentativele de biopsie
folosind cele trei tehnici descrise anterior, au eșuat.
Medicul radiolog va şti exact să vă recomande cel mai potrivit procedeu pentru dumneavoastră.
Rezultatul unei biopsii de sân
Odată ce biopsia este completă și țesutul este prelucrat specific, un medic
anatomopatolog va examina țesutul recoltat, la microscop, pentru a identifica
celule anormale sau canceroase. Elaborarea raportului anatomo-patologic este un
proces care poate dura de la 24 de ore la 2-4 săptămâni în funcție de
complexitatea cazului, de tehnicile de diagnostic utilizate (microscopie
convențională, imunohistochimie (IHC) sau hibridizare in situ (ISH)). Pentru
pacient, perioada de așteptare a rezultatului poate fi un calvar dar trebuie avut în
vedere că raportul anatomo-patologic este esenţial pentru a lua o decizie cu privire
la tratamentul de urmat. Raportul anatomo-patologic trebuie sa fie corect, complet
si rapid (respectând această ordine)
Rezultatul pe care il primiţi de la Laboratorul de Anatomie Patologică ca urmare a
unei biopsii de sân poate arăta că o anomalie imagistică de sân este benignă
(non-invazivă) dar care în timp, se poate maligniza. Şi în acest caz, medicul
dumneavoastră este singurul în măsură să vă consilieze cu privire la ce aveţi de
făcut în continuare. Este posibil sa vi se recomande excizia, fie printr-o procedură
chirurgicală, fie prin altă procedură minim invazivă. În orice situaţie, este bine să
nu renunţaţi la autoexaminarea lunară a sânilor şi la mamografia anuală.
Dacă diagnosticul pe care îl primiţi este de tumoră malignă, deci cancer, impactul
emoţional poate fi foarte mare. O informare corectă şi încrederea în medicii care
vă vor ajuta să trataţi această boală sunt esenţiale pentru a o învinge.
Termenul de „cancer de sân" descrie de fapt, o varietate de tipuri de cancer care
pot să apară la nivelul sânului. Diferitele tipuri de cancer de sân sunt în general
clasificate în funcție de două categorii de factori – respectiv, unde sunt localizate
celulele canceroase şi în ce măsură acestea sunt răspândite şi/sau predispuse la
răspândire.
Carcinomul "in situ"
Cancerul de sân care apare în interiorul ductelor mamare sau interiorul lobulilor
mamari este numit Carcinom Ductal "in situ" respectiv Carcinom lobular „in situ".
Pe lângă aceste tipuri, există și alte tipuri morfologice rare de carcinom in situ.
Acestea necesită tratament chirurgical și/sau oncologic sau după caz, urmărire.
Decizia terapeutică aparține medicului curant sau comitetelor terapeutice
multidisciplinare.
Boala Paget a mamelonului
Acest tip de cancer de sân apare în ductele din sân (carcinom ductal „in situ")și se
extinde pe pielea mamelonului şi areolei. Se manifestă deseori cu senzație de
arsură, mâncărime şi scurgere de sânge din mamelon. Boala Paget este o formă
rară de cancer de sân, care apare la doar 1% din toate cazurile. În cazul în care
nu se decelează un nodul şi biopsia arată lipsa invaziei, tratamentul pentru boala
Paget este foarte eficient.
Carcinomul invaziv
Carcinomul ductal invaziv /NST
Dacă celulele canceroase s-au răspândit în ţesutul din jur, carcinomul va fi declarat
a fi invaziv. Cel mai frecvent tip de carcinom mamar este carcinomul ductal invaziv
(Carcinom mamar NST conform nomenclaturii Organizației Mondiale a Sănătății
(OMS).
Carcinomul lobular invaziv
Este al doilea ca și frecvență după carcinomul NST.
În afară de aceste tipuri, există alte tipuri mai rar întânite de carcinoame invazive sau de alte tumori maligne ale sânului. Detaliem mai jos câteve dintre acestea, menționând încă odată că lista completă a entităților maligne este mult mai mare.
Cancerul de sân inflamator
Acest tip rar de cancer mamar invaziv reprezintă aproximativ 1% din toate cazurile
de cancer de sân. Pielea sânului capată un aspect roşu, umflat, ca o coajă de
portocală. Aceasta se intâmplă datorită blocării vaselor limfatice de către celulele
maligne.
Carcinomul medular invaziv
Acest tip special de cancer mamar invaziv prezintă o delimitare relativ bine definită
între țesutul tumoral și țesutul normal. Acest lucru previne răspândirea rapidă a
cancerului, şi de multe ori poate fi tratat mai eficient în comparație cu alte tipuri de
cancer de sân invaziv. Carcinoamele medulare reprezintă aproximativ 5% din
cazurile de cancer de sân.
Carcinomul micropapilar invaziv
Este o formă rară de carcinom invaziv care are un prognostic mai prost având un
potențial de metastazare limfoganglionară mai mare chiar și la dimensiuni mici ale
tumorii primare.
Carcinomul mucinos invaziv Carcinomul mucinos este un alt tip rar de cancer sân invaziv. Acesta este format din celule canceroase care produc mucus. Acest tip de cancer de sân este tratabil şi oferă o rată mai mare de recuperare în comparație cu alte tipuri de cancer sân invaziv.
Carcinomul tubular
Este un subtip mai puţin agresiv al carcinomului ductal invaziv.
Tumora filodă
Aceste forme rare tumorale se formează în stroma sânului (ţesutul conjunctiv), în
contrast cu carcinoamele care se dezvoltă în ducte sau lobuli. Tumorile filode sunt
de obicei benigne, dar în cazuri rare, există şi forme maligne. Tumorile filode nu
răspund la terapia hormonală şi nici la chimioterapie sau radioterapie. Ca urmare,
tumorile filode benigne sau maligne se tratează chirurgical.
În afara tipului histologic al tumorii, rezultatul histopatologic al unei biopsii de sân trebuie să mai cuprindă gradul tumorii (care se mai numeşte grad Nottingham) care oferă informaţii privind cât de diferite sunt celuele maligne faţă de celulele normale şi care se corelează cu rata de creştere a tumorii şi, foarte important pentru individualizarea celui mai eficient tratament, starea receptorilor hormonali, statusul proteinei HER2/neu şi marcajul pentru proteina Ki67.
Statusul receptorilor hormonali
Un receptor hormonal este o proteină specializată situată la nivelul nucleului
celulei tumorale. Receptorul se leagă de hormonii estrogen și progesteron prezenți
în sânge. Odată legat, hormonul induce creșterea și multiplicarea celulei.
Majoritatea cancerelor mamare de sân exprimă receptori hormonali, de multe ori,
în număr mare. Atunci când receptorii hormonali sunt prezenţi, estrogenul și/sau
progesteronul pot alimenta dezvoltarea cancerului. Vestea bună este că astfel de
cancere dependente de hormoni, de cele mai multe ori răspund bine la terapia
hormonală. Dacă nici receptorii de estrogen (ER) nici receptorii de progesteron
(PR) nu sunt prezenţi, terapia hormonală va fi ineficientă. Pentru a determina
starea receptorilor hormonali se foloseşte o tehnică numită testare
ImunoHistoChimică sau IHC. Prin această tehnică, se determină nu doar
prezenţa receptorilor hormonali ci şi intensitatea cu care sunt exprimați.
Testarea prezentei proteinei HER2/neu
Similar cu testul pentru receptorii hormonali, testul HER2 /neu identifică un anumit
tip de proteină care se găsește în celulele canceroase precum şi gena care o
produce. Numele acestei gene este receptorul factorului de creștere epidermal
uman 2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2). Proteinele HER2 sunt
receptorii de pe celulele mamare. În general, genele conțin formula pentru numărul
și combinația de proteine de care o celulă are nevoie ca să rămână sanatoasă şi
să funcţioneze corect. Receptorii HER2 „sănătoși" sunt proteine care ajută celulele
din sân să crească, să se dividă și să se auto-repare. Însă, în aproximativ un sfert
din cancerele de sân, gena HER2 nu funcționează corect. ADN-ul celulei tumorale
conține mai mult de 2 copii ale genei HER2, într-un proces cunoscut sub numele
de „amplificare a genei HER2". Aceste copii suplimentare generează în celulele
tumorale mai mulți receptori HER2, fenomen care se numește "supraexprimarea
proteinei HER2". Rezultatul final este că celulele din sân cresc şi se divid într-un
mod necontrolat. Aceste gene si proteinele pe care le crează, pot determina modul
în care cancerul de sân progresează, precum și modul în care acesta răspunde la
diferite tipuri de tratament.
Testul HER2/neu determină dacă există prea multe proteine HER2 sau un număr
excesiv de copii ale genei sale. Dacă ați fost diagnosticată cu cancer de sân
invaziv acest test este obligatoriu pentru decizia terapeutica. Acesta va ajuta
echipa medicală să determină prognosticul bolii, caracteristicile tumorii, cat de
agresivă este tumora, precum şi cele mai bune opţiuni de tratament.
Există 2 etape in testarea HER2:
Prima etapa este testul ImunoHistoChimic (IHC), la fel ca şi în cazul receptorilor
hormonali. Rezultatul acestui test poate fi 0, 1+ , 2+ sau 3+. Valorile 0 şi 1+ indică
un rezultat negativ, cu alte cuvinte un număr normal de proteine HER2. Valoarea
3+ indică un rezultat pozitiv, cu alte cuvinte supraexprimarea proteinei HER2. Atât
în cazul rezultatului de 0 cât și in cazul rezultatutului de 3+, testarea IHC este
suficientă. În cazul reultatului de 1+, în anumite condiții, la indicația medicului
oncolog, se poate trece la testarea ISH. Valoarea 2+ este considerată o valoare
echivocă care necesită obligatoriu parcurgerea celei de-a doua etape, de testare
ISH.
Cea de-a doua etapa este cea denumita ISH (In Situ Hybridization). Această tehnică poate fi relizată prin mai multe metode. Dintre acestea amintim.
- Testul FISH (“Fluorescence In Situ Hybridization”)
- Testul CISH
- Testul SISH
- Testul DISH
Aceste tehnici presupun echipamente de înaltă performanţă si kit-uri costisitoare,
de aceea se folosesc doar în cazuri bine definite. Există numai 4 tipuri de rezultat:
pozitiv adică amplificarea genei HER2, negativ, indicând faptul că numărul de gene
HER2 nu este excesiv, echivoc in acest caz se va testa din nou ISH printr-o altă
metodă reflexă.
În raportul histopatologic, cancerul de sân cu supraexprimarea proteinei HER2 si
amplificarea genei HER2 este numit carcinom HER2-pozitiv. Acest tip de cancer
creşte de multe ori mai rapid, se extinde la alte zone mai ușor, și are o
probabilitate mai mare de recurenţe comparativ cu cancerul de sân HER2-negativ.
Vestea bună, ca şi în cazul receptorilor hormonali pozitivi, este ca acest tip de
cancer răspunde bine la tratamente specifice.
Testul pentru Ki67
În final, dar nu mai puţin important, raportul histopatologic conţine informaţii privind
rata de proliferare a celulelor maligne - ce proporție din celulele canceroase din
interiorul tumorii sunt în proces de creştere şi diviziune. Un procent mai mare
sugerează un cancer mai agresiv, mai rapid în creștere, în timp ce un procent mai
mic indică un cancer mai mai blând, mai "leneş". Cel mai utilizat test care poate
măsura rata de creștere este marcajul pentru Ki67. Aceasta este o proteină în
celule care crește pe măsură ce celulele se pregătesc să se dividă în celule noi.
Prin tehnica de ImunoHistoChimie (IHC) se poate măsura procentul de celule
tumorale care sunt pozitive pentru Ki-67. În cancerul de sân, un rezultat mai mic
de 10% este considerat scăzut, 10-20% este la limită, iar un rezultat de peste 20%
este considerat ridicat.
În plus faţă de receptorii hormonali, HER2 şi Ki67, medicul anatomopatolog poate decide, în anumite cazuri, utilitatea şi a altor teste IHC pentru a evalua expresia unor antigene și care pot oferi informaţii suplimentare pentru individualizarea celui mai eficient tratament. Acestea pot fi CD10, p63, CK5/6, actina, S100, E-caderina, cromogranina, CK-34 Beta E12.
Gradul tumorii
Gradarea carcinoamelor invazive trebuie să fie făcută de medicul anatomo-patolog
și trebuie menționată în raportul anatomopatologic. Gradarea este de fapt un scor
care se realizează în funcție de diferențierea tubulară a celulelor canceroase,
dimensiune, morfologia nucleară și rata mitotică (cât de multe celule tumorale se
divid în momentul examinării). Exista trei grade:
– Gradul 1-tumora este bine diferențiată, adică celulele tumorale seamană cel mai
bine cu țesutul mamar normal).
– Gradul 2-tumora este mediu diferențiată, adică celulele tumorale încep să piardă
asemănarea cu testul mamar normal).
– Gradul 3-tumora este slab diferențiată, celule tumorale nu mai seamană sau
seamană foarte puțin cu tesutul mamar normal
De obicei, gradele 1 și 2 conțin celule mai multe care exprimă receptori hormonali
si sunt mai rar HER 2 pozitive, în timp ce gradul 3, exprimă mai puțini receptori, la
o intensitate mai scăzută și sunt mai frecvent HER 2 pozitive.
Aceste observații nu sunt reguli, de aceea toate cancerele, indiferent de grad,
trebuie testate pentru receptori hormonali Ki67 si HER2
Carcinomul triplu negativ
„Carcinomul triplu negativ" este denumirea generică pentru carcinoamele care au
receptorii estrogenici, receptorii progesteronici și testul HER2 negative. În marea
majoritate a cazurilor, acest tip de carcinoame au un indice de proliferare apreciat
cu aujtorul Ki67 crescut și au un comportament agresiv, cu metastaze pe cale
sanguină și cu o rata de recidivă crescută. De aceea, este foarte important ca
acest tip de tumori să fie depistate în stadii incipiente, când dimensiunea este mică
și celulele tumorale nu au metastazat.
Pe lângă categoria tumorilor agresive triplu negative, există un număr redus de
cazuri de carcinoame triplu negative cu o agresivitate scăzută și un indice de
proliferare apreciat cu ajutorul lui ki67, scăzut. Recunoașterea acestor tipuri rare
de carcinoame triplu negative puțin agresive, este foarte importantă în decizia
terapeutică, preîntâmpinând efectuarea unor tratamente agresive, oncologice și
chirurgicale.
Surse:
1. Lakhani S, Ellis I, Schnitt S, et al. 4th. Lyon: IARC Press; 2012. WHO Classification of Tumours of the Breast.2. Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al. editors. 4th edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities;
2006. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. 3. Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al. editors . Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2013 European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis 4th edition supplements
4. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM, Allison KH, et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(31):3997–4013. doi: 10.1200/JCO.2013.50.9984
5. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL, Badve S, Fitzgibbons PL, Francis G, Goldstein NS, Hayes M, Hicks DG, Lester S, Love R, Mangu PB, McShane L, Miller K, Osborne CK, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A, Sasano H, Schwartz JN, Sweep FC, Taube S, Torlakovic EE, Valenstein P, Viale G, Visscher D, Wheeler T, Williams RB, Wittliff JL, Wolff AC. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast Cancer. J Clin Oncol. 2010 Apr 19
6. College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Invasive Carcinoma of the Breast. December 2016 http://documents.cap.org/protocols/cp-breast-invasive-18protocol-4100.pdf http://www.ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.19.02309